医師の過労自殺裁判で、最高裁が異例の和解勧告

2010年07月08日 　「最高裁から、より良い医療の実現のためには、本件は和解により解決するのが妥当であるという考えが示され、弁護団もそのような最高裁の意向に賛同したこと、そして和解の前提として、病院側が、中原利郎氏の死亡が新宿労働基準監督署長により労災認定された事実を真摯に受け止め、弁護団も病院のそのような姿勢を評価したことから、和解に至った」 　7月8日、小児科医だった中原利郎氏（当時44歳）が1999年8月に過労自殺、遺族が病院側に損害賠償を求めた裁判で、最高裁で和解が成立、午後5時半から記者会見に臨んだ川人博・弁護士らによる弁護団はこう説明しました。和解額は700万円です。
労災認定を求める行政訴訟では2007年3月の東京地裁判決で遺族側が勝訴、うつ病の発症が過重労働によることが認められました（国は控訴せず確定）。
　民事訴訟では、
（1）病院での業務が過重であったか、それによって自殺の原因となったうつ病が発症したか、
（2）うつ病の発症に関して、使用者である病院の安全配慮義務違反および注意義務違反が認められるか、の2点争点でした（『「医師の過重労働の放置につながる判決」、小児科医の過労死裁判』を参照）。
一審では、（1）と（2）ともに否定され、二審の2009年3月の東京高裁判決では、（1）が認められたものの、（2）は否定され、原告敗訴。 　遺族側は判決を不服として最高裁に上告受理の申立を行いました。上告受理、高裁判決の破棄差し戻しには至らなかったものの、最高裁のあっせん趣旨を踏まえて和解に応じることにしたとのこと。 　
川人弁護士によると、2008年の司法統計によれば、最高裁に上告申立・上告受理申立がされた民事・行政事件は約4500件で、うち最高裁で和解になったのはわすか延べ8件。原判決が破棄されたのは、56件にすぎないそうです。こうした中での和解勧告について、川人弁護士は、「今回の事件が単に一個人の問題にとどまらず、社会的な事件だというとらえ方を最高裁はしたのだろう」とみています。 　遺族側の記者会見の様子も併せ、詳報は改めて医療維新でお伝えします。
【最高裁の和解条項】　申立人らは、亡中原利郎医師の遺志を受け継ぎ、小児科医の過重な勤務条件の改善を希求するとともに、労働基準法等の法規を遵守した職場の確立、医師の心身の健康が守られる保健体制の整備を希求して、本件訴訟を提起したのに対し、相手方は、相手方病院の勤務体制下においては、中原医師の死亡について具体的原因を発見し、防止措置を執ることは容易ではなかったという立場で本件訴訟に対応してきたところ、裁判所は、我が国におけるより良い医療を実現するとの観点から、当事者双方に和解による解決を勧告した。 　当事者双方は、原判決が認定した中原医師の勤務状況（相手方病院の措置、対応を含む）を改めて確認するとともに、医師不足や医師の過重負担を生じさせないことが国民の健康を守るために不可欠であることを相互に確認して、以下の内容で和解し、本件訴訟を終了させる。
１．相手方は、中原医師の死亡が新宿労働基準監督署長により労災認定された事実を真摯に受け止め、同医師の死亡に深く哀悼の意を表する。
２．相手方は、申立人らに対し、本件和解金として、労災保険給付金とは別に、合計金700万円の支払義務があることを認め、これを本日、本和解の席上で支払い、申立人らはこれを受領した。
3．申立人らは、その余の請求を放棄する。
4．当事者双方は、今後、本件事案並びにこの和解の経過および結果を公表する場合には、原判決認定事実（原判決が引用する第1審の認定事実を含む）を前提としてこれを行い、相手方病院を含む我が国の医療現場におけるより良い医療を実現することを希求するという本和解の趣旨を十分に尊重し、相手方当事者を誹謗中傷しないことを相互に確約する。
5．当事者双方は、申立人らと相手方との間には、本和解条項に定めるほか、何らかの債権債務がないことを相互に確認する。
6．訴訟の総費用は、各自の負担とする。

イレッサで生存期間２倍に 肺がん治療、指針見直しへ

2010年6月24日 提供：共同通信社

　特定遺伝子が変異している肺がん患者に治療薬イレッサ（一般名ゲフィチニブ）を使うと、従来の抗がん剤治療に比べ、生存期間を２倍に延ばせるとする臨床研究の結果を貫和敏博（ぬきわ・としひろ）東北大教授（呼吸器内科学）らのチームがまとめ、２４日付の米医学誌に発表した。
　イレッサは間質性肺炎の副作用があり、日本肺癌（がん）学会は抗がん剤投与を優先するよう治療指針で求めているが、チームの弦間昭彦（げんま・あきひこ）日本医大教授は「最初からイレッサを投与する方が効果の高い患者のいることが示された。初回投与を認める方向で、学会内で指針見直しが進んでいる」と話している。
　チームは、進行した非小細胞肺がん患者のうち「ＥＧＦ受容体」の遺伝子が変異した患者２３０人を２グループに分け、治療成績を比較した。
　最初からイレッサを使ったグループは、抗がん剤を投与したグループより、がんが悪化するまでの期間が２倍に延びた。
　イレッサを投与したグループの平均生存期間は約２年半で、抗がん剤治療だけだったこれまでの実績の約１年２カ月と比べ２倍に。もう片方の抗がん剤のグループも途中でイレッサに切り替えると、生存期間は約２年となった。日本人にはこの遺伝子変異が多く、イレッサがよく効くとする説を裏付けた。
　副作用については、６人に間質性肺炎がみられ１人が死亡。ただ、チームは全般的に抗がん剤より重い副作用は少なく、生活の質も高く保てたとしている。
　※米医学誌はニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン

深い眠り導くタンパク質 働き解明、新薬開発に期待

2010年6月23日 提供：共同通信社

　眠りの深い「ノンレム睡眠」に導く新たなタンパク質の働きを解明したと、自然科学研究機構生理学研究所（愛知県岡崎市）の山中章弘（やまなか・あきひろ）准教授（神経生理学）らの研究チームが２２日、発表した。米国専門誌「ＳＬＥＥＰ」の電子版に掲載された。

　これまでの睡眠薬は脳の神経活動全体を抑制していたが、このタンパク質は眠りを促す神経を選んで作用するため、少量で質の高い眠りを促す睡眠薬の開発につながる可能性があるという。

　研究チームは、タンパク質「ニューロペプチドＢ」（ＮＰＢ）をマウスの頭部に投与した結果、夜行性のマウスが夜になっても眠り続けることを確認。その上で、マウスの脳波と筋電図を同時に記録する装置を使い、ＮＰＢ投与マウスの睡眠状態を調べると、脳も体も休んだ状態のノンレム睡眠であることが分かった。
　ＮＰＢは研究チームが２００２年に人の脳内にあるのを発見、詳しい機能は未解明だった。

注射より効く「塗るワクチン」用素材を開発

2010年6月21日 提供：読売新聞

　インフルエンザウイルスのように鼻やのどの粘膜から感染する病原体を防ぐため、粘膜の免疫力を高める「塗るワクチン」として利用できる素材を、東京大や大阪府立大などの研究チームが開発した。
　２１日発行の科学誌「ネイチャー・マテリアルズ」に掲載された。

　ワクチンを注射すると、抗体が血液中にできるが、インフルエンザウイルスは血管から離れた粘膜表面で増殖するため、効果が弱い。粘膜で働く抗体を作るには、粘膜の表面にウイルスや細菌の断片を長期間、付着させる必要があるが、鼻水などですぐに流されてしまうのが課題だった。
　東大の清野宏教授らは粘膜がマイナスの電気を帯びていることに着目し、グルコースなどから、プラスの電気を帯びたゼリー状の物質を合成。この物質に毒性を無くしたボツリヌス菌や破傷風菌の破片を混ぜてマウスの鼻の中に塗ると、粘膜に１０時間以上残り、粘膜と血液中の両方に、菌を退治する抗体ができた。

　塗るワクチンは各国で研究が進められているが、ウイルス感染や副作用のおそれがあると指摘される。清野教授は「効果が高く副作用の少ない次世代のワクチンとして期待できる」と話している。

３９％で負担重く治療中断 保団連の医療機関調査

2010年6月18日 提供：共同通信社

　全国保険医団体連合会（保団連）は１７日、医療機関の３９％が半年以内に、治療費負担が重いなどの患者側の理由で治療を中断したことがあるとの調査結果を公表した。保団連は「原則３割の窓口負担が高すぎるので、軽減するべきだ」としている。

　調査は５月中旬以降に全国で実施。茨城、福岡など7都府県の病院や医科診療所、歯科診療所の２８２９施設分を中間集計した。

　患者の経済的理由で治療が中断した例があったと回答したのは１０９７施設（３９％）。歯科診療所は、ほぼ半数が「あった」とした。

　患者が検査や治療、投薬を断った事例を経験した医療機関は４３％。患者が窓口で支払う治療費の未収金があるとしたのは４５％に上った。

　保団連によると、治療を中断した疾病は高血圧、糖尿病、歯周疾患などの慢性疾患が中心で、患者が断ったのは血液検査や内視鏡、心電図、エックス線検査などが目立ったという。

　「年金や給料が出るまで受診を延ばす」「所持金の範囲内での治療を希望する」などの例も多く、患者の受診回数自体が減少したとの指摘も多くみられた。

歯茎からｉＰＳ細胞作製へ 大阪大倫理委が承認

2010年5月20日 提供：共同通信社

　大阪大の研究倫理審査委員会は１９日、歯周病やインプラント（人工歯根）の治療、抜歯の際に切り取った歯茎の組織から新型万能細胞（ｉＰＳ細胞）をつくる同大大学院歯学研究科の江草宏（えぐさ・ひろし）助教らの研究を承認したと発表した。
　切除した歯茎の組織は捨てられていたといい、江草助教は「患者の負担を最小限にｉＰＳ細胞ができれば、再生医療に大きな貢献をできる」としている。人での成功例の報告はないが、マウスでは皮膚の細胞から作製するよりも７-１０倍効率良くつくれるという。
　江草助教によると、同大歯学部病院を受診した患者に同意を得た上、歯茎の組織から細胞を分離して培養。ｉＰＳ細胞を開発した京都大の山中伸弥（やまなか・しんや）教授の技術を使い、この細胞からｉＰＳ細胞をつくり、マウスに移植して万能性を確認、あごの骨の再生医療などにつなげたいとしている。

クローン病の臨床的寛解5割以上

インフリキシマブ＋アザチオプリン、クローン病の臨床的寛解5割以上

2010年04月19日 ソース：NEJM（論文一覧） カテゴリ： 消化器疾患（関連論文）

文献：Colombel JF et al. Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease. NEJM. 2010;362:1383-1395

クローン病患者508名を対象に、インフリキシマブまたはアザチオプリンの単独療法とインフリキシマブ＋アザチオプリン併用療法の有効性を無作為化二重盲検試験で比較。副腎皮質ステロイドが不要となった臨床的寛解の達成率は、アザチオプリン群30.0％に比べ、インフリキシマブ群44.4％および併用群56.8％で高かった。

原文（NEJM）を読む

社会保障カード（仮称）の活用シナリオ

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/04/dl/s0430-4c.pdf

平成２１年４月１６日社会保障カード（仮称）の在り方に関する検討会作業班

新型インフルエンザの失策を合法化する厚労官僚たち

予防接種法改正は誰のため？ - 医師・村重氏
新型インフルエンザの失策を合法化する厚労官僚たち
2010年4月21日　村重直子（医師）

新型インフルエンザのワクチンで注目を集めた予防接種法について、厚生労働省が今国会に提出した改正法案（PDF:151KB）は、4月13日参議院で可決され、4月14日から衆議院で審議中です。
参議院での投票結果を見ると（参議院のホームページを参照）、どの党でも、あまりにも完璧な党議拘束がかかっており、この国には言論の自由がないのかと改めて実感します。
これで、官僚が作った法案の内容を、国会議員が審議したことになってしまうのですから、官僚主導になるのも当然とうなずけます。

　予防接種法は、ワクチン接種の対象疾患を一類疾病と二類疾病に分けていますが、「その発生及びまん延を予防することを目的」「個人の発病又はその重症化を防止し、併せてこれによりそのまん延の予防に資することを目的」という区別は、医学的にも現実的にも分けられないものを、机上のロジックで無理に分けているとしか思えません。

　厚労官僚は、なぜこんな無理をしてまで、この二つを分けたのでしょうか。
実は、この区分が分けているものは、ワクチン接種後の重篤な副反応に対する無過失補償の金額なのです。
つまり、厚労省が払う補償金額を下げるために、二類を作ったわけです。国民にとっては、二類を作られたこと自体が、不利益となっているとも考えられます。
さらに、一類と二類という非現実的な区別が存在するために、以下のような、議論のための議論が不毛に繰り返されています。

　予防接種法では、定期接種のほかに、臨時接種という類型を設けています。突発的に起こる新型インフルエンザのように、緊急的に政府がワクチン対策をしなければならないもののために、臨時接種があると言えます。
国の責任で対応できるように、予防接種法の一類疾病の項に、次の条文があります。
　「前各号に掲げる疾病のほか、その発生及びまん延を予防するため特に予防接種を行う必要があると認められる疾病として政令で定める疾病」
　新型インフルエンザにこれを適用すれば、今回のような法改正の必要はなく、政令で迅速に一類に追加し、臨時接種とすることができるのですが（2条2項8号、6条）、昨年、これをしなかった理由を、厚労官僚は国民に対してきちんと説明するべきです。

　仮に、百歩譲って新型インフルエンザを二類とするとしても、「インフルエンザ」はもともと二類に規定されており、臨時接種が可能でした（6条）。昨年、新型インフルエンザにこのスキームを適用しなかった理由も、厚労官僚は国民に対して説明しなければなりません。
　2010年1月27日の厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会において、厚労官僚は「病原性が季節性インフルエンザと同程度のものであったため接種対象者に接種の努力義務を課すほどのものではないと判断」したため、臨時接種としなかったと説明しました（PDF:324KB）。
　つまり、弱毒性だから努力義務を課すほどのものではないという説明ですが、努力義務というのは、本質的に国民の権利義務に影響はありません。
努力義務があってもなくても、接種をするかどうかは、本人の意思で決めることができます。
逆に、臨時接種にしなかった結果、副反応が起きた場合の国の補償制度の対象から外されてしまったことの方が、国民の権利を損ねる方向へ、大きな影響があったと言えます（2009年12月の特別措置法で、二類相当の補償を作りましたが、国民が受け取れる補償金額は一類よりもはるかに少ないのです）。
こうしたことも、厚労官僚が一方的に「臨時接種にしない」という判断を下してよいのではなく、意思決定プロセスをオープンにして、国民のメリット・デメリットをきちんと議論するべきではないでしょうか。

　予防接種部会の厚労官僚の説明では、弱毒性の新型インフルエンザに対応する枠組みがなかったから、対応するため新たな枠組みを作るという趣旨でしたが、新たに作るのは二類の臨時接種です。つまり、弱毒性の新型インフルエンザは、二類の「インフルエンザ」（2条3項）に含まれることになります。昨年、二類の「インフルエンザ」には含まれないとして、新型インフルエンザを臨時接種にしなかったことと矛盾します。

　今後、別のタイプの新型インフルエンザが発生した時、日本政府はワクチン対策をどうするつもりなのでしょうか。
これまでの厚労官僚の説明を聞いている限り、新型インフルエンザは、強毒性なら一類、弱毒性なら二類とする、という意味になります。
医学的にも現実的にも、この区別は不可能ですし、合理性がありません。
それに、致死率やどの程度重症化するか（強毒性か弱毒性か）は、感染拡大した後でしか分かりません。
それを待ってから一類か二類か決めるのでは手遅れになります。
感染拡大する前に、ワクチンを広く接種することが、政府として取るべき対策ではないでしょうか。
新型インフルエンザ発生時の混乱を助長し、ワクチン接種が手遅れとなる要因となるので、シンプルに、区別せず一つにまとめるべきではないでしょうか。

　今回の法改正の主旨は、予防接種部会での厚労官僚の説明を聞いていた方はお分かりの通り、二類の臨時接種を作ることだったのですが、実はもともと二類の臨時接種はありました。
ではいったい、この法改正は何のためなのでしょうか。厚労官僚の説明によれば、この区別が分けるものは、無過失補償の金額を一類よりも低くすることなのです。
加えて、これまで公費負担だった臨時接種を、費用徴収（自己負担）可能としたのです。費用徴収するかどうかは、自治体の判断となります。
　こうしてみると、今回の法改正は、政府として行うべき法定の臨時接種でありながら、国民が受け取れる無過失補償金額を下げ、接種費用は自己負担にできる枠組みを作った。つまり国民の権利を損ねる法改正であると言うこともできます。

　それだけではありません。必要なワクチン接種を推進するためには、フィードバックが必要です。接種を始めた後も、副作用報告などのデータが集まっていますから、そのデータベースを多くの人々が利用できるように、公開しなければなりません。
そうすれば、多様な視点から、臨床的有効性や副作用頻度などの分析結果がたくさん発表され、検証や改善が進むでしょう。
さらに、副作用が起きてしまった人々をみんなで支えていくための、十分な無過失補償と免責制度も必要です。
　一類か二類かという不毛な議論に振り回されるのではなく、データベース公開や無過失補償・免責制度など、本当に必要なことを、皆さんに広く議論していただきたいと思います。

筆者プロフィール 村重　直子（むらしげ　なおこ）氏
1998年東京大学医学部卒業。横須賀米海軍病院、ベス・イスラエル・メディカルセンター内科（ニューヨーク）、国立がんセンター中央病院を経て、2005年厚生労働省に医系技官として入省。
2008年3月から舛添前厚労大臣の改革準備室、7月改革推進室、2009年7月から大臣政策室。
2009年10月から仙谷大臣室（行政刷新担当、当時）、2010年3月退職）。

医師が国に勝訴、「保険医登録取消処分は違法」

山梨地裁、小児科医の訴え認める、「行政の裁量にも限度あり」
2010年3月31日　橋本佳子（m3.com編集長）
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　みぞべこどもクリニック（山梨県甲府市）院長の溝部達子氏が、保険医療機関の指定取消と保険医登録取消という二つの処分の取り消しを求め、国を提訴していた裁判で、山梨地裁は3月31日、原告の訴えを認める判決を下した。ただし、国に求めていた損害賠償（10万円）は認められなかった。
　溝部氏は、無診察投薬等で監査を受け、41万7845円（不正請求34万2176円、不当請求7万5669円）、2005年11月に二つの取消処分を受けていた。溝部氏は同月に提訴、翌2006年2月に裁判所は処分の執行停止を決定している（溝部氏はその後、保険診療を再開）。みぞべこどもクリニックの存続を求めた患者らによる「山梨の小児医療を考える会」が発足、2万8000人分以上の署名を集め、行政に働きかけるなどの動きもあった。
　判決で取消処分が違法だとした理由について、代理人の石川善一弁護士は、「判決は、健康保険法に基づく指導・監査には、行政の大きな裁量権があるとしながらも、その裁量権には限度があるとしている。今回の取消処分は、社会通念上、著しく妥当性を欠くことが明らかであり、裁量権の範囲を逸脱していると判断された」と説明。
　溝部氏は判決の感想について、「ほっとしているが、国は控訴すると思う。保険の審査、指導、監査については、合理的かつ明確なルールがなく、行政の裁量権は大きい。今回、提訴したのは、こうした事実を明らかにし、この問題を広く知ってもらい、行政庁、医療者、患者などに考えてもらうことが目的。医療を崩壊させずに、患者本位の医療ができるようなルールを作ってもらいたい」と語った。
　関東信越厚生局では、「判決を精査して控訴するかどうかを決定する」としている。
判決後、自院で記者会見する溝部達子氏（左）と代理人の石川善一弁護士（右）。裁判所の傍聴席と記者会見には、患者家族が多数訪れていた。
　「個別指導は、取り調べ・捜査だった」
　溝部氏は、2004年9月、2005年1月、同年2月の3回、個別指導を受けた。その内容は、「指導ではなく、取り調べ・捜査だった」と溝部氏は裁判の陳述書で述べている。2005年3月に監査を受け、同年11月に取消処分を受けた。
　溝部氏は、夜10時、11時まで診察することも多かった上に、病児保育を手がけていた。1回目の個別指導では、点滴の本数や薬の量などが問題にされたが、2回目以降は無診察投薬などが問題視された。例えば、兄弟の一方が受診し、同様の症状を持つ患者家族に診察をせずに抗インフルエンザウイルス薬を処方するケースなどがあった。
　判決では、「（保険医あるいは保険医療機関の指定の取り消しに関する）国の裁量にも限度があるというべきであって、処分理由となった行為の態様、利得の有無とその金額、頻度、動機、他に取りうる措置がなかったかどうか等を勘案して、違反行為の内容に比してその処分が社会通念上著しく妥当性を欠くことが明らかである場合には、裁量権の範囲を逸脱しまたはその濫用があったものとして違法となる」としている。
　その上で、溝部氏の処分について、「原告の行為は、いずれも保険診療上許容されるべきものではなく、長期間にわたっている」と厳しい判断を下しつつ、（1）患者のためを思っての行為であり、悪質性が高いとまでは言えないものが占める割合が多い、（2）金額は多額ではない、（3）不正・不当請求も、原告自らの利益のみを追求するものではなく、患者の希望や要請に基づいて診察・処方している、（4）個別指導を行った上で、経過観察したり、再度指導をするなどの方法や、監査を行った上で他の処分も行うことも可能だった、などとした。
　石川氏の知る範囲では、同様に保険医登録等の取消処分の取り消しを求めた裁判は2件あるという。いずれも地裁では、取消処分の取り消しが認められたものの、1件は高裁で逆転判決（確定）、もう1件は高裁で係争中だ。高裁で確定した判決は、溝部氏の判決と同様に、行政の裁量権が問題になり、ほぼ同じ考え方で処分の違法性が判断されたという。
曖昧な処分基準の見直しが不可欠
　溝部氏が一番問題視していたのは、無診察投薬の有無ではなく、監査を受け、保険医登録の取り消し等を受けた点だ。「指導・監査を経て、私の診療上の問題点が明らかになってからは、社会保険事務局の言う無診察処方、その他の不正・不当とされる診療はしていない」（溝部氏）。
　保険医療機関や保険医に対する、健康保険法に基づく指導・監査は、指導大綱・監査要綱に基づき実施される。
　監査の対象となるのは、診療内容または診療報酬の請求に不正または著しい不当があったことを疑うに足る理由があるとき、度重なる個別指導でも診療内容または診療報酬の請求に改善が見られないときなど。監査の結果、保険医登録あるいは保険医療機関指定の取消・戒告・注意の処分が行われる。
　もっとも、溝部氏の指摘のように、処分の基準は明確ではない。保険の取消は、「故意に不正または不当な診療を行ったもの」「重大な過失により、不正または不当な診療をしばしば行ったもの」など、戒告の対象は「重大な過失により、不正または不当な診療を行ったもの」「軽微な過失により、不正または不当な診療をしばしば行ったもの」など、注意は「軽微な過失により、不正または埠頭な心労を行ったもの」などと定められているだけだ。
　何が監査の対象になるのか、さらに「故意」「重大な過失」「軽微な過失」に該当するか、また「しばしば」の程度などは明確ではない。換言すれば、行政の裁量範囲は広い。
　前述のように今回の判決は、「行政に大きな裁量権がある」ことを前提に判断している。石川氏は、「健康保険法の裁量権の範囲自体を問題視するのは、立法論になるため、今回の裁判では踏み込んでいない」としながらも、「健康保険法の改正は必要」と求めている。